Leçon

Ostéochondrite disséquante (OCD)

L’OCD est une lésion chronique de « surcharge » de l’épiphyse. Elle touche l’os sous-chondral et potentiellement le revêtement cartilagineux articulaire. Sa cause est inconnue. Elle résulte probablement de l’association d’un traumatisme, d’une atteinte microvasculaire et d’autres facteurs prédisposants.

Le site le plus souvent touché est le genou. Elle pourrait résulter d’un accrochage récurrent des épines tibiales sur la face latérale du condyle fémoral médial. L’artère épiphysaire irrigue cette zone sous-chondrale et chez un individu en croissance rapide, cette irrigation sanguine peut être faible. Les traumatismes ou les microtraumatismes répétés peuvent affaiblir cette irrigation et provoquer la lésion ostéochondrale.

L’os sous-chondral est le premier touché. À mesure que l’état évolue, le revêtement cartilagineux articulaire peut subir des modifications. Bien que la zone anormale puisse être revascularisée et guérir, elle peut également se démarquer de plus en plus de l’os environnant, provoquant un décollement, un détachement et un déplacement du fragment. Cette situation peut être très problématique et causer des douleurs, des œdèmes et des symptômes mécaniques.

La forme juvénile d’OCD (physes ouvertes) touche deux fois plus les individus de sexe masculin, avec un pic d’incidence entre 10 et 20 ans. Elle peut se présenter chez les jeunes sportifs ou plus tard, une fois la maturité squelettique atteinte (physes fermées).

 

Anamnèse

L’OCD juvénile est plus fréquente chez les enfants sportifs. Des antécédents d’épisodes traumatiques sont présents dans 40 à 60 % des cas. Les patients présentent généralement une douleur présente depuis longtemps et aggravée par l’activité physique. Elle peut être associée à une amplitude de mouvement limitée, un boitement et un gonflement des articulations superficielles. Des symptômes mécaniques tels qu’un blocage, un accrochage ou un grincement sont associés à un stade avancé, lorsque des fragments décollés ou détachés sont présents.

 

Examen clinique

L’articulation touchée est généralement douloureuse et gonflée, et son amplitude de mouvement est restreinte. Le signe de Wilson est considéré comme spécifique aux lésions du condyle fémoral médial du genou liées à l’OCD. Il est réalisé par flexion du genou à 90 degrés, puis extension lente du tibia en rotation interne. Le patient ressent une douleur à 30° de flexion (signe de Wilson positif) lorsque l’épine tibiale touche le condyle fémoral médial. La rotation externe du tibia soulage la douleur.

 

Examen complémentaire

Les radiographies simples constituent le meilleur examen initial et peuvent être utiles au diagnostic. Elles sont relativement peu sensibles, et des examens radiologiques supplémentaires peuvent s’avérer nécessaires. En outre, elles ne permettent pas de déterminer le stade, à moins qu’un fragment détaché ne soit présent. L’IRM est le deuxième examen à privilégier. Elle met bien en évidence les lésions et permet d’évaluer leur stade, influençant le traitement et le pronostic.

Les quatre stades suivants se basent sur les résultats de l’IRM : 2

Stade 1 : épaississement du cartilage articulaire et faible changement du signal
Stade 2 : cartilage articulaire rompu, signal faible derrière le fragment indiquant une insertion fibreuse
Stade 3 : cartilage articulaire rompu, changement de signal fort derrière le fragment indiquant la présence de synovie entre le fragment et l’os sous-jacent
Stade 4 : corps étranger (détaché)

Cliquez sur les images suivantes pour visualiser l’OCD et des exemples du système de détermination du stade par IRM utilisé pour cette pathologie.

  • OCD du condyle médial

    OCD et fragment ostéochondral au niveau de la zone de mise en charge chez un patient de 14 ans

  • Classification IRM

    Classification IRM de l’OCD selon Dipaola et al. (Grades I à IV)

Traitement

Un traitement orthopédique spécialisé est requis pour les enfants et les adolescents. Son résultat dépend de la localisation et de l’étendue de la lésion osseuse et cartilagineuse (taille, stabilité, localisation et séparation des fragments). L’âge du patient, de même que l’ouverture ou la fermeture des physes, sont des éléments importants à prendre en compte.

De manière générale, le traitement conservateur comporte une période de repos avec mise en décharge et une modification de l’activité. Pour les lésions du genou liées à l’OCD, un programme d’immobilisation avec mise en décharge et des exercices quotidiens d’amplitude de mouvement pendant six semaines, suivis d’une modification de l’activité pendant six semaines, aboutissent à une guérison en trois à six mois dans plus de 94 % des cas. 3 D’autres études évoquent une guérison de 50 à 66 % au bout d’un an grâce à un arrêt total de la pratique du sport jusqu’à disparition des symptômes. 4,5 L’immobilisation prolongée avec plâtre est déconseillée, car elle entraîne un taux de complication élevé. En cas de non-guérison avérée (démontrée par des radiographies simples ou une IRM), une intervention chirurgicale est conseillée au bout de six à douze mois.

Les lésions instables nécessitent une démarche chirurgicale, quel que soit l’âge du patient.

Le traitement chirurgical comporte un perçage, une greffe osseuse et une réduction par chirurgie ouverte ou arthroscopique avec fixation. Lorsque la présence d’un corps étranger est avérée, une excision de ce dernier, une greffe osseuse autologue et/ou une allogreffe ostéochondrale peuvent être envisagées.

Les patients dont le squelette est mature ont généralement besoin d’un traitement plus énergique, les résultats d’un traitement conservateur étant moins bons. Pour ce groupe de patients, il est conseillé d’envisager une intervention chirurgicale, quelle que soit la stabilité de la lésion de l’OCD.

Malgré un bon traitement, des rechutes peuvent se produire et nécessiter un nouveau traitement. Certains cas peuvent également évoluer vers une arthrose.