Leçon

Spondylolyse

La spondylolyse est une anomalie acquise de l’isthme interarticulaire pouvant être due à un problème de croissance ou à des traumatismes répétés, principalement liés à une hyperlordose. La jonction entre les apophyses articulaires supérieure et inférieure est généralement ossifiée après l’âge de 7 ans. Certains athlètes ont une prédisposition génétique pouvant mener à une ossification tardive ou à une mauvaise ossification. La non-ossification est favorisée par les sports nécessitant des mouvements répétés en hyperlordose et dont l’entraînement commence à un âge précoce (entre quatre et cinq ans). Même si l’isthme interarticulaire est ossifié, ces sports peuvent mener à des fractures de stress dues à une surcharge répétée.

Le taux de jeunes footballeurs souffrant de spondylolyse est estimé à environ 19 %.9 Il est intéressant de noter que ce chiffre grimpe à 67,8 % chez les jeunes joueurs se plaignant de lombalgies récurrentes. La spondylolyse touche généralement la  L5, où elle est très souvent bilatérale. Pour les vertèbres L3 et L4, le côté droit semble être le plus touché, avec 22 % des cas.10,11,12

 

Anamnèse

Les lombalgies récurrentes constituent le symptôme principal de la spondylolyse (80 à 100 %). L’affection se déclare le plus souvent pendant un match ou un entraînement et empire lorsque l’athlète frappe le ballon ou effectue une accélération, une décélération, un arrêt ou un virage soudains. Elle peut également survenir pendant un saut ou une hyperextension. Si elle apparaît de façon soudaine, elle peut être due à une fracture de stress. Dans 20 à 60 % des cas, la lombalgie peut être associée à une douleur à la jambe, voire à des troubles sensoriels. Les déficits neurologiques sont toutefois rares (moins de 6 %).10,11

 

Examen clinique

L’examen clinique révèle souvent une sensibilité osseuse localisée. Lorsque la spondylolyse est associée à un spondylolisthésis, on peut sentir un décrochement entre des apophyses épineuses adjacentes. L’hyperextension lombaire est souvent un mouvement déclencheur. Les manœuvres de Mennel (hyperextension de la cuisse en position allongée) ainsi que le test de Patrick (rotation forcée des articulations zygapophysaires par rotation externe de la hanche en posant le talon sur le genou controlatéral) provoquent souvent une douleur localisée dans le dos ; cela vaut également pour les rotations forcées et les mouvements d’hyperextension.

Cliquez sur la vidéo pour voir des techniques d’examen clinique utilisées pour identifier les fractures de stress de l’isthme interarticulaire. Les extensions lombaires douloureuses sont généralement considérées comme un élément clé de l’examen.

Examens complémentaires

Des radiographies du rachis lombaire (AP et de profil, flexion/extension) doivent être effectuées, malgré leur manque de sensibilité. Bien que les incidences obliques soient décrites comme un moyen d’identifier un traumatisme de l’isthme interarticulaire, elles ne doivent pas être effectuées car elles impliquent une forte exposition aux radiations pour les jeunes joueurs. L’IRM est un examen beaucoup plus utile. Parfois, la lésion de l’isthme interarticulaire est visible sur une radiographie de profil.

Les incidences en flexion/extension peuvent fournir des informations sur toutes sortes d’instabilités translationnelles ou sur un spondylolisthésis. 

Lorsqu’une spondylolyse est suspectée, une IRM est généralement prescrite. La présence d’une lésion de l’isthme interarticulaire sur des radiographies simples ne signifie pas forcément qu’il s’agit de la cause de la douleur. Une IRM peut permettre de faire la distinction entre une ancienne « découverte fortuite » et une lésion de l’isthme interarticulaire active. La présence d’un signal plus important vers le pédicule et l’isthme est le signe d’une lésion active. L’IRM montre toutes sortes d’activations (œdème osseux ou hydarthrose vers la lyse, habituellement).

Une fois qu’une lésion de l’isthme interarticulaire active est avérée, un scanner confirme le diagnostic et permet de classifier la spondylolyse. La spondylolyse peut être classifiée en trois phases.13 Les fractures en phase précoce (récentes) sont souvent des lyses incomplètes avec ou sans œdème médullaire. Les bords de la fracture sont nets et semblent récents. La phase de progression implique une lyse complète (avec ou sans œdème médullaire) sans sclérose aux bords de la lyse. La phase terminale comprend une lyse complète, une absence d’œdème médullaire et des bords scléreux. La « phase » a une influence sur la probabilité de guérison de la fracture et la durée pendant laquelle l’athlète ne peut pas faire de sport.13

  • Spondylolyse

    Radiographie de profil d’un patient souffrant d’une spondylolyse au niveau L4

  • Spondylolisthésis

    Présence d’une spondylolyse au niveau L5. Observez l’isthme interrompu et la légère antérolisthésis de la L5 sur la S1.

  • Défaut bilatéral

    Un scanner axial du même joueur. Le défaut est bilatéral.

  • IRM en coupe sagittale

    Remarquez le signal accru au sein du pédicule; symptomatique d’une lésion de l’isthme interarticulaire active

  • IRM en coupe coronale

    Un défaut sur le côté gauche de l’isthme interarticulaire avec signal accru sur la droite au niveau L5

  • Réparation chirurgicale

    Radiographie de profil d’une réparation typique de spondylolyse. La zone de la lyse est débridée et remplie de greffe osseuse autologue ou de substitut osseux.

  • Fusion chirurgicale

    Radiographie de profil montrant une arthrodèse lombaire au niveau L4-5 après réduction d’une spondylolisthésis.

Traitement

Le traitement se concentre sur les symptômes et doit viser à favoriser la guérison (pendant les phases précoce et de progression). Les lésions en phase terminale ont très peu de chances de guérir. Toute activité sportive doit être totalement interrompue pendant au moins trois mois. De nombreux praticiens recommandent d’utiliser une attelle pendant trois à cinq mois. Les symptômes aigus peuvent être traités avec des infiltrations radio-guidées et une prise orale d’analgésiques pendant cette période.

Les résultats sont fortement liés à l’arrêt d’activités sportives, tout comme pour la première phase de la spondylolyse. Les chances d’obtenir d’excellents résultats sont 16,4 fois plus élevées si les activités sportives sont temporairement interrompues.14 Le pronostic de guérison pendant la phase précoce est d’environ 94 % en trois mois.13 En phase de progression, il s’élève à environ 64 % en cinq mois et demi lorsqu’il est associé à des signes d’activation comme un œdème osseux, mais à seulement 27 % lorsque ces signes sont absents. En phase terminale, la probabilité de consolidation osseuse est de 0 %.13 Par conséquent, une attelle n’est pas nécessaire pour ces patients. En général, ces joueurs peuvent recevoir un traitement symptomatique et recommencer à jouer dès que la douleur s’est calmée.

Si la douleur persiste en phase terminale ou que l’athlète ne guérit pas, mais souffre toujours, un recours à la chirurgie est possible. Une reconstruction directe est recommandée jusqu’à 25 ans, mais il ne doit pas y avoir de spondylolisthésis ou d’instabilité translationnelle, et le disque doit être intact. Une arthrodèse segmentée peut être effectuée dans les cas impliquant une instabilité ou un spondylolisthésis, mais elle ne doit être effectuée qu’en dernier recours en raison d’un pronostic incertain de poursuite de carrière à haut niveau. Dans les cas impliquant uniquement des symptômes radiculaires, une décompression microchirurgicale est une option.

Une fois que le patient ne souffre plus, la rééducation doit se concentrer sur le rééquilibre sagittal. Chez la plupart des joueurs souffrant de spondylolyse, on observe un déséquilibre musculaire entre les muscles dorsaux et abdominaux responsables de l’ajustement de la position du pelvis. L’entraînement fonctionnel doit avoir pour objectif de renforcer le muscle droit de l’abdomen et les muscles glutéaux/ischio-jambiers, ainsi que l’étirement passif du psoas, qui est souvent raccourci.

Une fois que la lyse est guérie et que le patient ne souffre plus, des programmes d’entraînement spécifiques peuvent être mis en place. Lorsque la spondylolyse est en phase terminale, les joueurs peuvent retourner sur le terrain dès que la douleur s’est calmée.